Votre véhicule

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Date de 1^re mise en circulation

Entrer une date sous la forme jj/mm/aaaa

Date de 1^re mise en circulation

Vous trouverez cette information tout en haut de la carte grise du véhicule

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Êtes-vous le titulaire de la carte grise ? Oui Non

Si vous avez acquis un nouveau véhicule et que la carte grise n'est pas encore à votre nom, veuillez indiquer que vous en êtes le titulaire.

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Qui est le titulaire de la carte grise ? Choisir Conjoint Concubin Père ou mère Enfant Société (dont LLD ou LOA) Parent du conjoint Autre

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Chercher par immatriculation Numéro
d'immatriculation

Cherchez votre véhicule par numéro d'immatriculation en cliquant sur le bouton

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Votre véhicule

Choisir
votre véhicule

Choisir votre véhicule en cliquant sur le bouton

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Date d'achat

Entrer une date sous la forme jj/mm/aaaa

Si vous possédez déjà le véhicule, la date est indiquée sur la carte grise en I (sauf en cas de changement de carte grise). Sinon, indiquez la date d'achat prévue.

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Quelle est la valeur du véhicule ? (valeur neuve, d'achat ou agréée)

Important : cette valeur en euros sera inscrite à votre contrat et pourra faire l'objet d'une vérification par un expert.

Valeur d’achat : Prix auquel le véhicule a été acheté (y compris avec les aménagements et accessoires).

Valeur agrée du véhicule : valeur définie d'un commun accord avec l’assurance.

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Valeur et montant déclaré du véhicule Choisir Valeur d'achat Valeur agréée Valeur vénale

Important : cette valeur en euros sera inscrite à votre contrat et pourra faire l'objet d'une vérification par un expert.

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Votre véhicule est-il tatoué (vitres gravées) ? Oui Non

Le tatouage / gravage des vitres est un système de sécurité supplémentaire d'identification du véhicule. Cela consiste à faire graver sur les vitres du véhicule une série précise et infalsifiable de chiffres.

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Actuellement le véhicule est-il assuré ? Oui Non

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Depuis quand n'est-il pas assuré ?

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Comment avez-vous payé le véhicule ? Choisir Comptant Location longue durée/Leasing/LOA Crédit Don

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Type de parking Choisir Garage fermé privatif / Box Parking souterrain Parking extérieur Jardin privé clos Voie Publique

GARAGE FERME : Local de stationnement privé fermé et couvert (Garage ou box individuel clos). Seuls les utilisateurs du véhicule assuré y ont accès.
PARKING SOUTERRAIN : Parking à usage collectif fermé et couvert. L'accès au parking peut être sécurisé mais est partagé entre les utilisateurs de plusieurs véhicules dont celui de notre assuré.
PARKING EXTERIEUR : Stationnement dans une zone en plein air séparé des voies de circulation mais pas nécessairement clôturé.
L'accès au lieu peut être restreint ou non.
JARDIN PRIVE CLOS : Stationnement pour le terrain privé et clôturé de l'assuré.
VOIE PUBLIQUE : Stationnement sur la voie publique, sur un emplacement matérialisé ou non.

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Code postal et ville du stationnement la nuit Choisir la ville

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Effectuez-vous plus de 8000km par an ? Oui Non

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Combien de kilomètres au compteur ?

Vous

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Date de naissance

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Etes-vous déjà client ? Oui Non

Etes-vous déjà client ?

Nous considérons que vous êtes client uniquement si vous êtes personnellement détenteur d'un premier contrat d'assurance

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Numéro de client

Votre n° de client

Vous trouverez cette information en haut à gauche de vos documents. Ce numéro comporte 6 chiffres. (Si votre numéro de client commence par un 0, merci de le saisir)

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Dans quelle société êtes-vous salarié ? Choisir EDF ERDF RTE DALKIA

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Date du permis
(Permis français ou U.E.)

Entrer une date sous la forme jj/mm/aaaa

Veuillez préciser la date d'obtention du permis B et non sa date de délivrance (date d'impression du permis par la préfecture).
En cas d'annulation ou d'invalidation de permis, veuillez indiquer la dernière date d'obtention de votre permis de conduire de l'Union Européenne en cours de validité. Si vous possédez un permis étranger (hors U.E), nous vous invitons à prendre contact par téléphone avec un de nos conseillers.

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Type de permis Choisir Français Européen (hors Français) Non Européen

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Date d'effet souhaitée

Entrer une date sous la forme jj/mm/aaaa

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Permis obtenu suite à une conduite accompagnée ? Oui Non

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Profession Choisir Fonctionnaire Salarié non cadre Salarié cadre Demandeur d'emploi Chef d'entreprise (- 5 employés) Commerçant (- 5 employés) Commerçant (+ 5 employés) Chef d'entreprise (+ 5 employés) Artisan Agriculteur Etudiant Retraité Profession libérale Sans profession

Votre situation professionnelle conditionne les usages possibles du véhicule (ex : sans profession = utilisation privée)

Demandeur d'emploi, retraité, sans profession : si vous (ré-)entrez dans la vie active, veuillez nous contacter pour adapter votre contrat à votre situation. En cas de sinistre, si l'utilisation du véhicule n'est pas conforme à votre déclaration, l’assureur est en droit de réduire voire de refuser le montant de l’indemnisation s’il n’a pas été informé de cette utilisation.
Etudiant salarié : vous êtes étudiant et vous exercez une activité rémunérée à temps partiel ou dans le cadre d'un contrat d’apprentissage
Retraité : vous êtes à la retraite et vous n'exercez aucune activité rémunérée même partiellement. Sinon merci de renseigner la profession dédiée

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Utilisation du véhicule
 Privée
 Domicile-travail Rdv professionnels
 occasionnels Rdv professionnels
 fréquents

Si vous utilisez votre véhicule pour un trajet professionnel, nous vous conseillons de l'assurer pour ce type de déplacements. En cas de sinistre, si l'utilisation du véhicule n'est pas conforme à votre déclaration, l’assureur est en droit de réduire voire de refuser le montant de l’indemnisation s’il n’a pas été informé de cette utilisation.

Le véhicule est utilisé exclusivement pour des déplacements limités à la vie privée

Le véhicule est utilisé pour les déplacements à caractère privé ainsi que pour le trajet, aller et retour, domicile-lieu de travail.

Le véhicule est utilisé pour les déplacements privés ainsi que pour les déplacements professionnels à l’EXCLUSION des tournées ou visites régulières de clientèle, d’agences, de dépôts, de chantiers.

Le véhicule est utilisé pour les déplacements privés et professionnels Y COMPRIS les tournées ou visites régulières de clientèle, d’agences, de dépôts, de chantiers ...

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Avez-vous au foyer un enfant titulaire d'un permis de conduire et non assuré personnellement ? Oui Non

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Est-il amené à conduire le véhicule ? Oui Non

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Type d'habitation Appartement Maison

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Qualité de l'occupant Propriétaire Locataire

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Situation familiale Choisir Célibataire Marié(e) ou Pacsé(e) Concubin(e) Divorcé(e) Veuf/Veuve

Votre situation familiale vous permet d'indiquer s'il y a un conducteur secondaire.

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Souhaitez-vous déclarer d'autres conducteurs ?

Seuls le conjoint/concubin et les enfants sont autorisés

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Votre conjoint a-t-il le permis ? Oui Non

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Souhaitez-vous désigner votre conjoint comme conducteur secondaire ? Oui Non

Nous vous conseillons la désignation au contrat gratuite de votre conjoint / concubin en tant que conducteur secondaire. En cas de sinistre, vous vous exposez à l'application d'une franchise prêt de volant cumulable avec les autres franchises contractuelles si le conducteur du véhicule n'est pas désigné au contrat.

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