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TarifCoordonnéesVéhiculeConducteur principal

Conducteur principal

Vous êtes un(e)

Homme Femme

Catégorie professionnelle

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Date de naissance

Indiquez une date sous la forme jj/mm/aaaa

Date d'obtention du permis de conduire

Permis obtenu suite à conduite accompagnée ?

oui non

Situation familiale

Votre conjoint a-t-il le permis ?

oui non

Sera-t-il le seul conducteur du véhicule ?

oui non

Êtes-vous le titulaire de la carte grise ?

oui non

Qui est le titulaire de la carte grise ?

Conjoint

Votre conjoint sera désigné conducteur secondaire sur votre contrat

Votre conjoint est un(e)

Homme Femme

Indiquez une date sous la forme jj/mm/aaaa

Sa date de naissance

Indiquez une date sous la forme jj/mm/aaaa

La date d'obtention de son permis de conduire

Les antécédents du conducteur principal

Nombre d'années révolues d'assurance :
ex : pour 2 ans et 6 mois indiquez 2

Durant combien d'années avez-vous été assuré ?

Avez-vous été assuré durant les 36 derniers mois ?

Nombre de mois d'interruption ?

Avez-vous été résilié durant les 36 derniers mois ?

Au cours des 5 dernières années, avez vous fait
l’objet d’une annulation, d’une suspension de permis ou d’une condamnation pour défaut d’assurance ?

oui non

Nombre de condamnations pour défaut d'assurance ?

Nombre d'annulation de permis ou de retrait total de points ?

Nombre de suspensions de permis ?

Durée de la suspension la plus longue

Quell est votre situation de bonus ?

Quel est votre coefficent de bonus ?

Nombre d'années avec un bonus de 0.50

Sinistres sur les 36 derniers mois

Nombre de sinistres survenus

Date Nature Conducteur

Veuillez renseigner la date
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